工程地址

预计竣工时间

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建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

使

用

性

质

大型人员密集场所

1、建筑总面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅

2、建筑总面积大于1000平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍

3、建筑总面积大于2500平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

4、建筑总面积大于10000平方米的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 

5、建筑总面积大于15000平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅

6、建筑总面积大于20000平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅

其他特殊工程

1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程

2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼

□广播电视楼 □档案楼

3、除本栏第1项、第2项以外的   □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑

            □建筑高度超过50米的公共建筑

4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程

5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库

装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头

易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

类别

□新建      □改建（□改变用途 □装修）    □扩建

设计依据标准名称和编号

数量

最大面积

数量

最大面积

储

罐

设置位置

设置型式

□内浮顶罐   □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它 

储物类别

□可燃液体   □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它   

    储罐材质

储存形式

储存温度

储存物质名称

火灾危险性类别

□钢   □砼 

□硅   □洞穴

 □地上   □地下

□半地下

□低温

□常温

堆场

储量

储存物质名称

消防设施

类别

设置场所

类别

□火灾自动报警系统

□消防供水系统

□      消防水池

□高位消防水箱

□室内消火栓

□室外消火栓

□水泵接合器

□自动喷水灭火系统

□水喷雾灭火系统

□泡沫灭火系统

□消防电梯

□灭火器

□气体灭火系统

□疏散指示标志

□消防应急照明

□干粉灭火系统

□其他：

□防烟排烟设施

工 程 简 要 说 明

使用功能

建筑结构

建筑层数

原有用途

装修面积

装修层数

装修材料分类

装修部位

材料名称

面积

燃烧性能等级

顶棚装修材料

墙面装修材料

地面装修材料

房间隔断材料

固定家俱

装饰织物

其他装饰材料